Patientinnenbereich · Aufnahmefragebogen

Fragebogen vor der ersten Beratung

Dieser Fragebogen hilft uns, die Beratung an Ihre persönlichen Beschwerden, Bedürfnisse und Ziele anzupassen. Bitte beantworten Sie die Fragen so, wie es für Sie aktuell zutrifft. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Wenn Sie eine Frage nicht beantworten möchten oder nicht sicher sind, können Sie diese einfach auslassen.

Ihr Zwischenstand wird nur auf diesem Gerät gespeichert, bis Sie absenden, ihn löschen oder die Seite nach drei Tagen erneut öffnen. An gemeinsam genutzten Geräten empfehlen wir ein privates Fenster oder anschließend ‚Alle Eingaben löschen‘.

Schritt 1 von 33 ·

Ihre Angaben

Damit wir Ihre Antworten Ihrem Termin zuordnen können.

Bitte wählen Sie Ihr Hauptanliegen aus. Weitere Anliegen können Sie am Ende des Fragebogens angeben.

Für andere Anliegen gibt es derzeit keinen Fragebogen – Befunde und Unterlagen können Sie jederzeit über Dokumente senden übermitteln.

Ihre Ziele

Die folgenden Fragen betreffen: Endometriose – bitte nur ausfüllen, wenn das Ihr Anlass ist.

Endometriose – Diagnose und Verlauf

Wie wurde die Diagnose gestellt?

Mehrfachauswahl möglich.

Ist Ihnen bekannt, wo Endometriose festgestellt wurde?
Besteht zusätzlich eine Adenomyose?
Wurden Sie aufgrund Ihrer Endometriose operiert?

Aktuelle Behandlung, Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

Erhalten Sie derzeit eine Behandlung aufgrund der Endometriose?
Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf ein?

Welche Beschwerden begleiten Sie?

Bitte kreuzen Sie an, welche Beschwerden bei Ihnen vorkommen.

Beschwerden
Wann treten Ihre Beschwerden überwiegend auf?
Wie stark fühlen Sie sich insgesamt durch Ihre Beschwerden beeinträchtigt?

Bitte denken Sie dabei an die letzten vier Wochen bzw. Ihren letzten Zyklus.

0 = gar nicht beeinträchtigt10 = sehr stark beeinträchtigt

Darmbeschwerden und Blähbauch (Endo-Belly)

Kennen Sie einen solchen ausgeprägten Blähbauch bei sich?
Wann tritt der Blähbauch besonders auf?

Mehrfachauswahl möglich.

Welche weiteren Verdauungsbeschwerden haben Sie?
Wie häufig haben Sie ungefähr Stuhlgang?
Verändern sich Ihre Verdauungsbeschwerden im Laufe des Zyklus?

Zyklus und Menstruation

Haben Sie derzeit einen natürlichen Menstruationszyklus?

Ihre Ziele

Die folgenden Fragen betreffen: Gesunde Beziehung zum Essen – bitte nur ausfüllen, wenn das Ihr Anlass ist.

Erkrankungen und Diagnosen

Sind bei Ihnen Erkrankungen oder Diagnosen bekannt, die für die Beratung relevant sein könnten?

Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf ein?

Fragebogen zu meinem Essverhalten

Bitte kreuzen Sie an, was derzeit auf Sie zutrifft. Wenn eine Aussage nicht zutrifft, lassen Sie das Feld frei.

Aussagen zum Essverhalten

Ihre Ziele

Die folgenden Fragen betreffen: PCO-Syndrom – bitte nur ausfüllen, wenn das Ihr Anlass ist.

Diagnose und bekannte Erkrankungen

Wurde bei Ihnen PMO-Syndrom diagnostiziert?
Wie wurde die Diagnose PMOS/PCOS bei Ihnen gestellt?

Falls bekannt – Mehrfachauswahl möglich.

Sind bei Ihnen weitere Erkrankungen oder Diagnosen bekannt, die für die Beratung relevant sein könnten?

z. B. Insulinresistenz, Diabetes, Schilddrüsenerkrankung, erhöhte Blutfette oder Fettleber

Zyklus und Menstruation

Verwenden Sie derzeit eine hormonelle Verhütung oder hormonelle Behandlung?
Haben Sie derzeit einen natürlichen Menstruationszyklus?
Kommt es vor, dass Ihre Menstruation über mehrere Monate ausbleibt?

Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

Welche Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf ein?

Ihre Ziele

Die folgenden Fragen betreffen: PMS – bitte nur ausfüllen, wenn das Ihr Anlass ist.

Erkrankungen und Diagnosen

Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel

Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf ein?

Zyklus und hormonelle Behandlung

Verwenden Sie derzeit eine hormonelle Verhütung oder hormonelle Behandlung?
Haben Sie derzeit einen natürlichen Menstruationszyklus?

Beschwerden vor der Menstruation

Welche Beschwerden treten bei Ihnen vor der Menstruation auf?

Mehrfachauswahl möglich.

Wann treten die Beschwerden auf?

Wann beginnen Ihre Beschwerden meistens?
Bessern sich die Beschwerden mit Beginn der Menstruation?
Wie stark fühlen Sie sich durch Ihre Beschwerden vor der Menstruation insgesamt beeinträchtigt?

0 = gar nicht beeinträchtigt10 = sehr stark beeinträchtigt

Ihre Ziele

Die folgenden Fragen betreffen: Reizdarm – bitte nur ausfüllen, wenn das Ihr Anlass ist.

Reizdarmsyndrom – Diagnose und bisheriger Verlauf

Wurde bei Ihnen ein Reizdarmsyndrom ärztlich diagnostiziert?
Welche Untersuchungen wurden im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden bereits durchgeführt?
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?

Aktuelle Behandlung, Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

Welche Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf ein?

Welche Beschwerden begleiten Sie?

Bitte kreuzen Sie an, welche Beschwerden bei Ihnen vorkommen.

Beschwerden
Wie häufig haben Sie derzeit ungefähr Stuhlgang?
Wie stark fühlen Sie sich insgesamt durch Ihre Beschwerden beeinträchtigt?

0 = gar nicht beeinträchtigt10 = sehr stark beeinträchtigt

Ihre Ziele

Die folgenden Fragen betreffen: Wechseljahre – bitte nur ausfüllen, wenn das Ihr Anlass ist.

Zyklus und Wechseljahre

Wie ist Ihre aktuelle Situation?
Falls Sie noch menstruieren: Hat sich Ihre Blutung in den letzten Jahren verändert?

Hormonelle Behandlung

Verwenden Sie derzeit eine Hormonersatztherapie oder eine andere hormonelle Behandlung?

Welche Beschwerden beobachten Sie?

Beschwerden
Wie stark fühlen Sie sich durch Ihre Beschwerden insgesamt beeinträchtigt?

0 = gar nicht beeinträchtigt10 = sehr stark beeinträchtigt

Erkrankungen und Diagnosen

Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

Welche Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf ein?

Unterlagen optional

Befunde, Laborwerte, ein Ernährungsprotokoll oder Ihre Medikamentenliste helfen mir, mich auf unser Gespräch vorzubereiten.

Dateien hierher ziehen oder

PDFJPGPNGHEICHEIFDOCDOCXODTODSPagesNumbersbis 25 MB je Datei, 50 MB gesamt, höchstens 10 Dateien

    Sie können Unterlagen auch später jederzeit über „Dokumente senden" nachreichen.

    Dateien werden nicht zwischengespeichert. Wenn Sie die Seite verlassen, wählen Sie sie bitte erneut aus.

    Absenden

    Als Diätologin bin ich zur Verschwiegenheit verpflichtet. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Was Sie hier nicht angeben möchten, besprechen wir im Termin. Erfahren Sie mehr in den Datenschutzbestimmungen.